Prezime:                                                              Ime:
 

  Datum rođenja:

"Ovime potvrđujem da sam primio/la genetičko savjetovanje o genetičkim analizama na ljudima te da sam imao/la dovoljno vremena za pitanja i razmišljanje."

  Ovime pristajem na to da mi se izrade naznačene genetičke pretrage:
  - kariotip (analiza kromosoma)       - prenatalna                         - postnatalna
  - molekularno testiranje za (naziv bolesti):
  Na uzorku sljedećeg tkiva:

  Moja odluka o uzorku nakon dovršetka pretrage:
  - Ako je moguće, moj uzorak treba pohraniti radi budućih analiza u mojem interesu, a samo na moj zahtjev
  - Moj uzorak se može koristiti za medicinsko istraživanje.
  - uz moje ime
  - bez mog imena (anonimno). To ujedno znači da ne mogu biti informiran o eventualnim rezultatima.
  - Ostalo.

  Potpis:                                                  Mjesto i datum:

  (roditelj/pravni zastupnik gdje je to primjenjivo)

  Liječnik koji upućuje:
  "Ovoj sam osobi dao primjereno objašnjenje pretrage, izložio/la gore navedena ograničenja, te odgovorio na njena/njegova pitanja."

  Puno ime i prezime:

  Potpis (obvezatno):

  Mjesto i datum:

  Pečat liječnika: