Invazivno EEG monitoriranje i kompleksna operacija mozga bolesnice s farmakorezistentnim oblikom epilepsije
U travnju 2010. godine po prvi puta u Hrvatskoj i u široj regiji u KBC Zagreb na Rebru izvedeno je invazivno EEG monitoriranje i kompleksna operacija 48-godišnje bolesnice s teškim, farmakorezistentnim oblikom epilepsije, koja se liječi od svoje sedme godine života i kod koje, usprkos cijelom nizu antiepileptika, nije postignuta zadovoljavajuća kontrola epileptičkih napadaja.
Epileptički napadaji su bolesnici onemogućavali normalno funkcioniranje u svim aspektima života. Imala je prosječno 20-tak napadaja dnevno koji su se pojavljivali u slijedu, jedan za drugim, a klinički se radilo o kompleksnim parcijalnim napadima frontalnog ishodišta karakteriziranim bizarnim grimasiranjem i ponavljanjem određenih fraza i jednostavnih rečenica, koji bi često prelazili u generalizirane toničko kloničke napade s gubitkom svijesti i grčevima cijelog tijela.
Standardno EEG monitoriranje skalp elektrodama nije pokazivalo jasno područje mozga iz kojega započinje epileptički napadaj.
U planiraju i provedbi operativnog zahvata, kao i u invazivnom elektroencefalografskom monitoriranju koje je izvedeno u kontinuitetu četiri dana ranije, a na inicijativu predstojnice Klinike za neurologiju prof. dr. sc. Sanje Hajnšek i predstojnika Klinike za neurokirurgiju prof. dr. sc. Josipa Paladina, te uz veliku podršku ravnatelja akademika Željka Reinera i pomoć prof. dr. sc. Jörga Wellmera, predstojnika Centra za epilepsiju Sveučilišne bolesnice u Bochumu, sudjelovao je tim liječnika neurologa (prof. dr. sc. Sanja Hajnšek, doc. dr. sc. Željka Petelin Gadže, doc. dr. sc. Zdravka Poljaković, dr. Sibila Nanković, dr. Vlatko Šulentić), neurokirurga (prof. dr. sc. Josip Paladino, dr. sc. Goran Mrak, dr. Andrej Desnica), biomedicinskih inženjera (doc. dr. sc. Velimir Išgum, dipl. ing. Magdalena Krbot, dipl. ing. Ana Branka Šefer, dipl. ing. Marija Mavar), neuroradiologa (prof. dr. sc. Marko Radoš, dr. sc. Goran Pavliša), te anesteziologa (mr. sc. dr. Tamara Murselović) - Slika 1.
Slika 1.Tim koji je izveo prvo invazivno monitoriranje i kompleksnu operaciju bolesnice s farmakorezistentnim oblikom epilepsije u Hrvatskoj i u regiji (s lijeva na desno: G. Mrak, J. Wellmer, V. Šulentić, S. Hajnšek, A. Desnica, Ž. Petelin Gadže, V. Išgum, S. Nanković)
Kod naše bolesnice je na visokorezolucijskom MR-u mozga (3T) otkriven poremećaj razvoja moždane kore – tzv. kortikalna displazija lokalizirana u čeonom režnju ( Slika 2.).
Slika 2. MR mozga (3 Tesla) u 48-godišnje bolesnice s farmakorezistentnom epilepsijom pokazuje kortikalnu displaziju u desnom čeonom režnju
Odluka za invazivno monitoriranje donesena je zbog planiranja opsežnosti neurokirurške resekcije, odnosno operacije mozga. Budući da se u bolesnika u kojih se nađe promjena vidljiva na MR snimkama ne može reći koji dio mozga je odgovoran za nastanak epileptičkog napadaja (tzv. epileptogena zona), jedini način njenog otkrivanja i potpunog uklanjanja je monitoriranje epileptičke aktivnosti invazivnim elektrodama („strip i grid“ elektrode). O opsežnosti uklanjanja čitave epileptogene zone ovisi u kojoj mjeri je moguća redukcija epileptičkih napadaja. Kod bolesnika kojima nije uklonjena čitava epileptogena zona, kao rezultati kirurškog liječenja, prisutna je značajno slabija kontrola epilepsije nakon operacije, nego kod bolesnika kojima je uklonjena čitava epileptogena zona.
Našoj bolesnici su u prvom aktu implantirane subduralne strip i grid elektrode (na površinu mozga, ispod moždane ovojnice) u područje same kortikalne displazije i oko nje, frontalno desno (Slika 3. i 4.).
Slika 3. Intraoperativno postavljene strip Slika 4. Kraniogram nakon operativnog
i grid elektrode na površinu mozga zahvata na kojem su vidljive
postavljene strip i grid elektrode
Dan nakon operacije pristupilo se, uz pomoć Nicolet kortikalnog stimulatora, kontinuiranom invazivnom elektroencefalografskom monitoriranju temeljem kojeg se s vrlo velikom preciznošću odredila zona početka epileptičkog napada ( Slika 5.), te je uz pomoć posebnog softvera napravljen plan neurokirurške resekcije ( Slika 6.).
Slika 5. Intrakranijski elektroencefalogram u kojem je jasno vidljiva zona početka epileptičkog napada koju je potrebno kirurški odstraniti
Slika 6. Plan neurokirurške resekcije
Sama operacija uklanjanja patološke promjene - kortikalne displazije, te elektrodama otkrivene epileptogene zone, učinjena je nakon četiri dana intenzivnog monitoriranja i inicijalnog postavljanja subduralnih elektroda. Kod bolesnice je poslije operacijski tijek protekao bez komplikacija. Postoperativno je bolesnica bila posve bez epileptičkih napadaja, značajnog kognitivnog poboljšanja, dobro se osjećala i nakon 40 godina upoznaje normalan život koji nikada prije nije imala.
Obavljeni postupak invazivnog EEG monitoriranja uz resekciju epileptogene zone nadopuna je postojećeg operacijskog programa epilepsija (lezionektomije, selektivne amigdalohipokampektomije, prednje temporalne resekcije, vagusne stimulacije i dr.) koji se već godinama kontinuirano primjenjuje suradnjom Centra za epilepsiju Klinike za neurologiju, te Klinike za neurokirurgiju Kliničkog bolničkog centra Zagreb u liječenju farmakorezistentnih epilepsija.
