Voditeljica: dr. sc. Zdravka Poljaković, dr. med., spec. neurolog-intenzivist
Razvojem novih dijagnostičkih i terapijskih mogućnosti u posljednjih se nekoliko desetljeća u kliničkoj neurologiji ukazala potreba za osnivanjem specijaliziranih jedinica za intenzivno liječenje neuroloških bolesnika. Uz već jasno definiranu kazuistiku hitnih neuroloških bolesnika kod kojih je indicirana primjena mjera intenzivnog liječenja, ključnu ulogu u razvoju jedinica za neurološko intenzivno liječenje odigrali su razvoj endovaskularnih metoda liječenja (embolizacijsko liječenje krvožilnih malformacija, kateterska angioplastika) i novi načini liječenja moždanog udara (sistemska i intraarterijska tromboliza, mehanička endovaskularna trombektomija, primjena novih medikamentoznih načina liječenja intracerebralnih hematoma).
Za ove metode liječenja bilo je neminovno razviti specijalizirane centre intenzivnog neurološkog liječenja u kojima je, zahvaljujući dodatnoj edukaciji osoblja kao i tehničkoj opremljenosti, omogućeno zbrinjavanje najtežih neuroloških bolesnika sukladno postupnicima za hitnu i intenzivnu medicinu. Pokazalo se da je organizirano liječenje neuroloških poremećaja koji zahtijevaju intenzivno ili interventno neurološko liječenje u specijaliziranim jedinicama i centrima jednako važno za poboljšanje ishoda liječenja bolesti kao i razvoj novih terapijskih metoda.
Specijalizirani multidisciplinarni centri interventne i intenzivne neurologije u svijetu su definirani kao ustanove s osobljem, infrastrukturom, iskustvom i programima potrebnima za dijagnostiku i liječenje neuroloških bolesnika kod kojih su potrebni intervencijski zahvati, najviša razina opće medicinske i specifične neurološke njege i/ili specijalni terapijski pristupi.
Ovakav način liječenja potreban je kod bolesnika s velikim ishemijskim ili hemoragijskim moždanim udarima, rijetkim etiopatogenetskim mehanizmima nastanka moždanog udara, prijetećim moždanim udarom ili osoba mlađe životne dobi, u slučaju potrebe endovaskularnog liječenje krvožilnih malformacija centralnog živčanog sustava, (aneurizme, arteriovenske malformacije) ili pak oni kod kojih je, zbog prirode neurološke bolesti ili komplikacija iste, potrebna intubacija, respiratorna potpora i/ili monitoriranje intrakranijskog tlaka, odnosno trajni hemodinamski nadzor.
Ovakvi centri imaju i mogućnosti primjene načina liječenja za čiju učinkovitost ne postoji dovoljna snaga dokaza iz randomiziranih kliničkih studija da bi se mogla preporučiti njihova široka primjena, ali koji se gotovo rutinski izvode kod selekcioniranih bolesnika u visokospecijaliziranim ustanovama: intraarterijska tromboliza, uklanjanje ugrušaka (trombektomija), intrakranijska i ekstrakranijska angioplastika i „stenting“, dekompresijska kraniotomija, intraventrikularna primjena trombolitičke terapije, i sl.
Dodatna uloga takvih centara jest i pružanje usluga drugim ustanovama što uključuje ekspertize o liječenju pojedinih slučajeva, davanje smjernica za trijažu bolesnika, dijagnostiku i terapiju bolesnika inicijalno liječenih u primarnim centrima te osiguranje edukacije liječnika i drugog medicinskog osoblja iz regionalnih centara.
Endovaskularna metoda liječenja novija je (u svijetu postoji unatrag 20-tak godina) i jedinstvena metoda liječenja najtežih oblika moždanog udara. Ovaj način liječenja u sve većem broju slučajeva zamjenjuje otvorenu neurokiruršku operaciju, s jednakom učinkovitošću liječenja, manjim brojem komplikacija, te skraćenom hospitalizacijom. Osim navedenog, metoda omogućava liječenje pojedinih promjena na krvnim žilama koje nisu terapijski dostupne niti jednim drugim načinom.
KBC Zagreb jedina je ustanova u Hrvatskoj koja ovu metodu liječenja sustavno uvodi i usavršava već više od deset godina, a do 2017. godine, nakon točno 14 godina iskustva i sistematskog uvođenja postupnika i organizacijske sheme, dostignuta je i brojka od više od 2000 endovaskularnih zahvata u našoj ustanovi.
Jedinice Referentnog centra gdje se provodi osnovna djelatnost centra, naime endovaskularno liječenje i/ili priprema za taj oblik liječenja kao i intenzivno praćenje nakon zahvata prema svim principima intenzivne medicine, a uz poštivanje specifičnosti neurološke struke, jesu Zavod za intenzivno liječenje i cerebrovaskularne bolesti Klinike za neurologiju i Klinička jedinica za neuroradiologiju Zavoda za dijagnostičku i intervencijsku radiologiju.
U okviru referentnog centra djeluje još (u adekvatnom opsegu) Klinika za neurokirurgiju, dok su ostale potrebne dijagnostičke i konzilijarne službe organizirane u suradnji s drugim klinikama i zavodima KBC-a Zagreb (Klinika za anesteziologiju, reanimatologiju i intenzivno liječenje, Klinika za unutarnje bolesti, Zavod za bolesti srca i krvnih žila, Klinički zavod za laboratorijsku dijagnostiku, Klinički zavod za nuklearnu medicinu i zaštitu od zračenja, Klinika za reumatske bolesti i rehabilitaciju, Klinika za očne bolesti).
U Zavodu za intenzivno liječenje Klinike za neurologiju provode se svi suvremeni načini liječenja cerebrovaskularnih bolesti, odnosno zbrinjavaju bolesnici s najtežim oblicima moždanog udara. Od 2005. godine, Zavod je krovna i jedina ustanova u RH za navedenu kazuistiku, gdje se rutinski i sustavno provodi endovaskularno liječenje krvožilnih malformacija CNS-a kao i endovaskularno liječenje svih oblika moždanog udara. U suradnji sa Zavodom za dijagnostičku i intervencijsku radiologiju, do danas je izvedeno više od 2000 endovaskularnih zahvata na krvnim žilama CNS-a, što je iskustvo sukladno najvećim svjetskim endovaskularnim centrima.
Povijesno, Jedinica za intenzivno neurološko liječenje KBC-a Zagreb jedna je od najranije (1974.) osnovanih jedinica takve vrste u svijetu, a danas je najveća i najbolje opremljena Jedinica za intenzivno liječenje neuroloških bolesnika u Hrvatskoj. U sklopu Zavoda za intenzivno neurološko liječenje nalazi se sedam kreveta koji su opremljeni najsuvremenijim centraliziranim monitoringom sa šest uređaja za mehaničku ventilaciju, te 14 postintenzivnih kreveta. Od ostalih uređaja u sklopu Zavoda nalaze se dva 12-kanalna EKG aparata, četiri pokretna monitora, pokretni pulsni oksimetar, I-STAT uređaj za laboratorijsku analizu „by the bed“, defibrilator, TCD, pokretni EEG uređaj s ugrađenim software-om za analizu kontinuiranog elektroencefalografskog snimanja te RTG uređaj.
U okviru Zavoda provode se suvremene terapijske i dijagnostičke metode potrebne za zbrinjavanje neuroloških bolesnika koji zahtijevaju intenzivnu skrb. Najveći broj bolesnika su oni s najtežim oblicima moždanog udara što zahtijeva provođenje svih mjera intenzivnog liječenja, uvađanje neuroanestezioloških tehnika, kao i uvađanje i primjenu najsuvremenijih terapijskih i dijagnostičkih metoda. Ovaj centar ima sve značajke „high volume“ centra za liječenje moždanog udara, a jedini u Hrvatskoj zadovoljava kriterije Specijaliziranog centra za liječenje moždanog udara, zahvaljujući čemu je započet proces akreditacije za navedeni naslov i u međunarodnim okvirima, odnosno u sklopu Europske organizacije za moždani udar (European Stroke Organisation - ESO).
U navedenih desetak godina u sklopu terapijskih postupaka učinjeno je:
Više od 2000 endovaskularnih zahvata na krvnim žilama CNS-a (najveći broj endovaskularnih zahvata u RH i u regiji)
Više od 550 sistemnih tromboliza kod ishemijskog moždanog udara (najveći broj tromboliziranih bolesnika u RH)
Preko 140 intraarterijskih tromboliza i više od 100 trombektomija kod bolesnika s ishemijskim moždanim udarom (najveći broj tako liječenih bolesnika u RH).
Znanstvena i stručna suradnja, koja se očituje kroz edukaciju naših zaposlenika u inozemstvu i razmjenu stručnjaka, uspostavljena je s Kliničkom bolnicom Grosshadern Sveučilišta Ludwig Maximillian iz Münchena (Njemačka), Kliničkim bolničkim centrom Ljubljana (Slovenija), te Centrom za intervencijsku neuroradiologiju, Klinička bolnica Limoges (Francuska).
Liječnici Zavoda sudionici su međunarodnog edukacijskog programa iz područja cerebrovaskularnih bolesti (ESO) neurointervencije (European Society of Minimally Invasive Neurological Therapy – ESMINT) za što su bili i stipendirani.
U sklopu suradnje, organizirali smo i brojne znanstvene skupove gdje su sudjelovali i stručnjaci iz navedenih ustanova u obliku predavanja, tečajeva odnosno razmjene znanja. U sklopu navedenog izdvajamo: III Hrvatski kongres iz intenzivne neurologije s međunarodnim sudjelovanjem, III i IV hrvatski kongres s međunarodnim sudjelovanjem “Dileme u neurologiji”, te brojne stručne skupove kao i poslijediplomske tečajeve I. kategorije.
Rezultati ove suradnje objavljeni su i u stručnim i znanstvenim časopisima te su prezentirani na skupovima u državi i u svijetu.
U okviru rada Referentnog centra (u dosadašnjem i planiranom budućem radu) uspostavljena je jedinstvena organizacija službe u Republici Hrvatskoj. Naime, Zavod za intenzivno neurološko liječenje jedini je u zemlji koji ima organiziranu multidisciplinarnu službu iz područja neurostruke po principu 24-satne prisutnosti i dostupnosti. U Zavodu za intenzivno liječenje neuroloških bolesnika (osnovna funkcionalna jedinica Referentnog centra) liječnik – specijalist neurolog, odnosno subspecijalist neurolog – intenzivist, prisutan je 24 sata isključivo u svrhu zbrinjavanja hitnih i intenzivnih neuroloških bolesnika, dakle s radnim mjestom isključivo u sklopu navedene organizacijske jedinice. Dodatno u sklopu Referentnog centra od 1.1. 2014. uvedena je i 24-satna neuroradiološka služba po principu pripravnosti subspecijaliste interventnog neuroradiologa (što je također jedinstveno u RH), uz već ranije prisutno 24-satnu prisustvo vaskularnog neurokirurga, što osigurava stalnu (24/7/365) mogućnost optimalnog liječenja bolesnika sa svim oblicima moždanog udara, kao i intenzivnih i hitnih neuroloških bolesnika.
U međunarodni registar tromboliziranih bolesnika (SITS) upisano je preko 550 sistemno tromboliziranih bolesnika što predstavlja najveći broj registriranih bolesnika iz Hrvatske;
Tiskana je knjižica „Algoritam dijagnostike i liječenja aneurizmatskog subarahnoidalnog krvarenja“ koja predstavlja sažetak dosadašnjih iskustava Referentnog centra u zbrinjavanju ove bolesti, kao i jedinstven postupnik za pripremu i praćenje bolesnika za endovaskularno liječenje rupturiranih intrakranijskih aneurizmi (jedinstven postupnik u RH, a i jedan od elemenata za stvaranje (još nepostojećeg) europskog postupnika za ovaj oblik zbrinjavanja). Isti je algoritam, u skraćenom obliku, objavljen i u časopisu „Neurologia Croatica“, kao i na stranicama Hrvatskog liječničkog Zbora u sklopu nacionalnih algoritama zbrinjavanja pojedinih skupina bolesti;
Ustanovljen je postupnik za provođenje intraventrikularne trombolize, odobren od Etičkog povjerenstva KBCa Zagreb (objavljen u časopisu „Neurologia Croatica“);
Ustanovljen je postupnik za obradu bolesnika prije elektivnih endovaskularnih zahvata s ili bez primjene stenta (primjena antiagregacijske terapije, farmakogenetska analiza, analiza rezistencije na antitrombotike);
Ustanovljen je vlastiti postupnik za otkrivanje (prema europskom „Modified Swalloving Assesment – MSA“) i rehabilitaciju (prema europskom „Clinical Swalloving Examination and Rehabilitation - CSA-R“) bolesnika s poremećajima gutanja kao posljedice cerebrovaskularnih bolesti (jedinstven u Hrvatskoj);
Ustanovljen je postupnik za postavljanje indikacije izvođenja dekompresijske kraniotomije.
U okviru Zavoda u posljednjih se 5 godina vodi registar posebnih skupina bolesnika – prvenstveno bolesnika mlađih od 50 godina s rijetkim oblicima moždanog udara, bolesnika kod kojih je primijenjena dekompresivna kraniotomija, bolesnika kod kojih je primijenjena intraventrikularna tromboliza;
Od prosinca 2013. godine sudjelujemo u međunarodnom Registru bolesnika s atrijskom fibrilacijom - „Global Registry on Long-Term Oral Antithrombotic Treatment in Patients with Atrial Fibrillation“ GLORIA AF (1160-136), faza II. i III.
Djelatnici Zavoda za intenzivno neurološko liječenje (i dosadašnjeg Referentnog centra) specijalisti su neurolozi (šest liječnika) od kojih dva imaju subspecijalizaciju iz intenzivne medicine, a dvoje je pri kraju subspecijalizacije. Svi su prošli edukaciju iz anestezioloških tehnika u Hrvatskoj i u inozemstvu, te ovladali njima. Nadalje, djelatnike Zavoda još čine logoped, dva fizioterapeuta, socijalni radnik i medicinske sestre više i srednje stručne spreme koje su specijalno educirane za provođenje intenzivne skrbi i njegu i zbrinjavanje bolesnika s moždanim udarom („Stroke-nurse“). U sklopu Kliničke jedinice za neuroradiologiju djeluju liječnici specijalisti radiolozi – subspecijalisti neuroradiolozi (tri liječnika), te educirani rendgen tehničari i više medicinske sestre – instrumentarke za potrebe neuroslikovne dijagnostike, angiografske dijagnostike i neurointevencije.
Također, u okviru Katedre za neurologiju i Katedre za radiologiju Medicinskog fakulteta Sveučilišta u Zagrebu, unutar oba Zavoda provodi se i edukacija studenata, specijalizanata i poslijediplomska nastava.
Djelatnici Referentnog centra:
prof. dr. sc. Zdravka Poljaković, dr. med., spec. neurolog-intenzivist (voditelj Referentnog centra)
dr. sc. Svjetlana Šupe, spec. neurolog - intenzivist
prim. dr. sc Vesna Matijević, dr. med., spec. neurolog
mr. sc. Domagoj Alvir, dr. med., spec. neurolog
dr. sc. Antonela Bazina, dr. med., spec. neurolog
Josip Ljevak, dr. med., spec. neurolog
prof. dr. sc. Marko Radoš, dr. med., spec. radiolog – neuroradiolog
doc. dr. sc. David Ozretić, dr. med., spec. radiolog - neuroradiolog
doc. dr. sc. Goran Mrak, dr. med., spec. neurokirurg
prim. dr. Zdravko Heinrich,dr. med. spec. neurokirurg