Liječenje autolognim CAR-T stanicama

Što je CAR-T stanična terapija?

CAR-T stanična terapija (chimeric antigen receptor T-cell) je terapija u kojoj se T limfociti genetski modificiraju ex vivo te se potom vraćaju u krvotok pacijenta kako bi prepoznavali i uništavali tumorske stanice. To je novi terapijski pristup koji pokazuje odlične rezultate u liječenju hematoloških malignih bolesti. No zbog visoke stope toksičnih učinaka koji prate CAR-T staničnu terapiju, postoje brojna ograničenja u primjeni CAR-T stanica i potreban je dobar probir pacijenata koji bi bili kandidati za liječenje ovom terapijom.

Terapija CAR-T stanicama u KBC-u Zagreb

Od 18.11. 2019. KBC Zagreb je ovlašten za provođenje terapije CAR-T stanicama (tisagenlekleucel – Kymriah® ) u odraslih bolesnika s difuznim B-velikostaničnim limfomom i B-ALL mlađih od 25 godina.

Detaljne informacije o kriterijima koje bolesnik mora ispuniti navedeni su u Tablici 1.

Upućivanja pacijenata na liječenje

Na ovo liječenje KBC Zagreb prihvaća bolesnike upućene iz drugih ustanova iz Hrvatske ili inozemstva.

Hematolog koji upućuje bolesnika treba ispuniti obrazac OZ-PrKMS/5 i poslati ga:

Uz to treba ispuniti i obrazac OZ-PrKMS/7.

Otisnute primjerke oba obrasca treba potpisati, ovjeriti svojim pečatom i uručiti bolesniku kojeg upućuje.

Pacijenti koji su prihvaćeni za liječenje

U skladu s pravilima HZZO-a i pravilnicima KBC Zagreb, prijava će biti razmotrena na tjednim sastancima multidisciplinarnih timova i, ako bude prihvaćena, bolesnik će biti pozvan na pregled nadležnog hematologa u KBC Zagreb.

Na taj pregled mora doći s uputnicom za dnevnu bolnicu (D2), ako je osiguranik HZZO-a, odnosno s uplaćenim predračunom za pregled i obradu ako je strani osiguranik, i sa sobom donijeti cjelokupnu dosadašnju medicinsku dokumentaciju i obrasce OZ-PrKMS/5 i OZ-PrKMS/7 koje je potpisao i pečatom ovjerio hematolog koji ga upućuje na liječenje.

Tijek liječenja CAR-T staničnom terapijom

Nakon što nadležni hematolog pregleda bolesnika, od njega dobije informirane pristanke (dokumentaciju potražite u Obrasci i dodatna uputstva) i rezultati obrade pokažu da bolesnik ispunjava kriterije za liječenje CAR-T stanicama, tim za liječenje CAR-T stanicama odredit će mu termin za leukaferezu u Kliničkom zavodu za transfuzijsku medicinu i transplantacijsku biologiju KBC-a Zagreb.

Produkt leukafereze upućuje se u pogon u kojem se proizvode CAR-T stanice koje se potom vraćaju u KBC Zagreb. Vrijeme potrebno da se dobiju CAR-T stanice varira između 3 i 7 tjedana, rijetko duže, i na njega KBC Zagreb i njegovi djelatnici ne mogu utjecati. Postoji mogućnost da će bolesnik za to vrijeme morati dobiti dodatno protutumorsko liječenje. Kod malog broja bolesnika se ne uspije dobiti odgovarajući produkt i njih se ne može liječiti na ovaj način.

Nakon što CAR-T stanice stignu u KBC Zagreb, nadležni hematolog će u dogovoru s hematologom koji je bolesnika uputio, provjeriti ispunjava li bolesnik kriterije za nastavak liječenja i po potrebi organizirati dodatnu obradu. Ako nema kontraindikacija, bolesnik će biti primljen u bolnicu gdje će ostati najmanje dva tjedna ili duže, koliko je potrebno da se zadovoljavajuće oporavi.

Tijek liječenja nakon infuzije lijeka

Od bolesnika će se tražiti da najmanje dva mjeseca od infuzije lijeka boravi u blizini bolnice kako bi se u slučaju pojave određenih smetnji mogao javiti u hitnu službu KBC-a Zagreb za manje od dva sata, a godinu dana od infuzije treba dolaziti na kontrole u KBC Zagreb.

Hematolog koji će dalje skrbiti o bolesniku je dužan nastaviti pratiti bolesnika najmanje 10 godina od infuzije tisagenlekleucela i obavještavati tim za liječenje CAR-T stanicama KBC-a Zagreb o stanju bolesnika svakih 6 mjeseci prvih 5 godina te jednom godišnje od 5. do 10. godine, odnosno u roku od mjesec dana ako bolesnik uđe u relaps ili umre.

Tim će jednom godišnje analizirati rezultate liječenja i o tome izvještavati nadležna i ovlaštena tijela (Ministarstvo zdravstva RH, EBMTG-Europsko društvo za transplantaciju krvi i srži, i druge nadležne institucije).

Statistički podatci o uspješnosti liječenja

Prema podacima iz literature ovom metodom liječenja postižu se dugotrajne remisije u oko 1/3 bolesnika, a smrtnost metode ne prelazi 5%.

Dodatne informacije za liječnika i bolesnika možete pročitati u dokumentaciji u Obrasci i dodatna uputstva.

Obrasci i dodatna uputstva

U priloženoj dokumentaciji možete pronaći detaljne informacije o CAR-T staničnoj terapiji za liječnike i pacijente, obrasce za upućivanje na liječenje, kao i pristanak za obradu osobnih podataka.

  • KYMRIAH edukacijski materijal za zdravstvene radnike_HALMED 
  • KYMRIAH vodič za bolesnike
  • OZ-Pr-KMS 7 Zadnja primjena lijekova i terapijskih postupaka u bolesnika kandidata za liječenje tisagenlekleucelom
  • OZ-Pr-KMS 5 Zahtjev za pokretanje postupka odobravanja liječenja CAR-T staničnom terapijom
  • Informirani pristanak za obradu osobnih podataka
  •  

    TABLICA  1 

     Uključni i isključni kriteriji za liječenje Tisagenlekleucelom
    Dijagnoza  Difuzni B-velikostanični limfom, refraktoran ili u relapsu nakon najmanje 2 linije terapije od kojih je najmanje jedna sadržavala monoklonska protu-CD20 protutijela i polikemoterapiju
    ECOG PS  0-2
    Oštećenje jetre  ALT ≤ 5 x gornje granice normale (ULN), bilirubin ≤ 3 x gornje granice normale osim ako je uzrokovan limfomom
    Plućna funkcija  ≤ dispneja gradusa 1, saturacija arterijske krvi kisikom > 91%, difuzijski kapacitet > 50%
    Kardiološka funkcija  Hemodinamski stabilan, ejekcijska frakcija lijeve klijetke ≥ 45% po UZVu
    Isključni kriteriji  1. Aktivni ili latentni hepatitis B, aktivni hepatitis C, HIV infekcija*
     2. Nekontrolirana infekcija
     3. Nestabilna angina ili infarkt unazad 6 mjeseci
     4. Nekontrolirana aritmija
     5. Druga teška bolest koja predstavlja kontraindikaciju za intenzivno liječenje ili dugotrajno liječenje u uvjetima obrnute izolacije
     6. Očekivano trajanje života kraće od 3 mjeseca
       *pretrage na navedene viruse moraju se napraviti u referentnom centru, laboratoriju HZTM

     

    TABLICA 2

     Minimalno vrijeme od zadnje primjene lijekova ili terapijskih postupaka do leukafereze
     Infuzija alogeničnih matičnih krvotvornih stanica  12 tjedana
     Kloforabin  8 tjedana
     Alemtuzumab i slično  8 tjedana
     Infuzija davateljevih limfocita  4 tjedna
     Pegilirana asparaginaza  4 tjedna
     Pegilirani čimbenici rasta granulocitne loze  2 tjedna
     Lijekovi za sustavno liječenje GvHD  2 tjedna
     Imunomodulatori  2 tjedna
     PD-1 blokatori  2 tjedna
     Vinkristin  2 tjedna
     Ostali citostatici  2 tjedna
     Intratekalni MTX  7 dana
     Pleriksafor  5 dana
     Konvencionalni čimbenici rasta granulocitne loze  5 dana
     Hidroksiurea i slični kratko djelujući citostatici  3 dana
     Glukokortikoidi u dozi većoj od 12 mg/m2/dan kortizola  3 dana